Ilustrasi

(SPNEWS) Jakarta, Praktik curang (fraud) dalam klaim Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), salah satunya klaim yang diajukan sampai miliaran rupiah tapi pasiennya tidak ada. Artinya, pelaporan klaim tersebut palsu karena sebenarnya tidak ada laporan pasien yang masuk menggunakan Program JKN.

Kecurangan rumah sakit di atas disampaikan oleh Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron Mukti. Namun, Ghufron tidak menyebut secara rinci, rumah sakit mana yang melakukan praktik kecurangan tersebut.

“Ada sebuah rumah sakit. Itu (klaimnya) sampai miliaran, tidak ada pasiennya,” ujar Ghufron saat diwawancarai Health Liputan6.com usai ‘Konferensi Pers Mudik Aman Berkesan Bersama BPJS Kesehatan’ di Kantor Pusat BPJS Kesehatan, Jakarta pada (6/4/2023).

“Ini namanya phantom billing, enggak ada klaim sebenarnya.”

Klaim palsu atau istilahnya phantom billing adalah klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan.

Adanya temuan praktik kecurangan klaim JKN, Ghufron menekankan, pihaknya menjalankan sistem anti fraud. Sistem ini baru bergulir sejak tahun lalu.

“Jadi ya masih ada (laporan kecurangan) dan kami sudah bikin sistemnya (anti fraud). Karena ini baru ya tentu belum optimal tetapi sudah beberapa itu ya kita bisa menangkap. Ada fraud segala macam,” terangnya.

Ali Ghufron Mukti melanjutkan, sistem anti fraud yang baru bergulir sudah mulai bekerja. Sistem ini dibangun atas kerja sama dengan unit Anti Fraud dan Anti Corruption.

Baca juga:  BPJS KETENAGAKERJAAN BENTUK TIMSUS KEJAR PERUSAHAAN YANG BANDEL

“Nanti sistem anti fraud-nya mulai bekerja, termasuk kerja sama dengan Anti Fraud, Anti Corruption,” katanya.

Terpisah, Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan Lily Krenowati menjelaskan, salah satu upaya BPJS Kesehatan dalam pencegahan kecurangan, yakni pemanfaatan Artificial Intellegent (AI).

Ada tiga fokus pengembangan AI dalam upaya pencegahan kecurangan, yaitu pengalaman pengguna, peningkatan proses, serta pemanfaatan ilmu pengetahuan dan prediksi.

BPJS Kesehatan juga pengembangan penggunaan biometrik, teknologi analisa data dan machine learning.

“Salah satu upaya pencegahan kecurangan berbasis AI dilakukan dalam proses verifikasi klaim layanan berbasis digital/Vedika. Dalam Vedika, sistem tersebut kini sudah semakin matang, merekam data setiap harinya yang jumlahnya tidak sedikit,” jelas Lily saat Seminar Internasional bertemakan ‘Fraud in Social Insurance: Prevention, Detection and Elimination’ di Magelang, (8/12/2022).

“Dari data tersebut terus berkembang hingga menghasilkan data-data analisa termasuk data analisa yang berpotensi atau diindikasi sebagai fraud.”

Pada Februari 2023, Indonesia Corruption Watch (ICW) bersikeras meminta Kementerian Keuangan terbuka soal hasil audit Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) terhadap program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) terkait fraud.

Meskipun mereka sudah kena gugat Menteri Keuangan, Sri Mulyani Indrawati, ke Pengadilan Tata Usaha Negara (PTUN) Jakarta.

Baca juga:  PENGENALAN SPN UNTUK PEKERJA BARU

Peneliti ICW Almas Sjafrina menjabarkan beberapa hal yang menjadi dasar pihaknya mengajukan permohonan informasi soal JKN ke Komisi Informasi Publik (KIP). Menurut dia, informasi itu sangat krusial diketahui publik.

Dalam konteks ini, ICW mendesak Kemenkeu transparan soal hasil audit yang disampaikan Kementerian Keuangan kepada BPKP tertanggal 11 Februari 2019, 10 Desember 2018, dan 19 Juli 2018.

“Dari keterangan Kemenkeu di media, hasil audit ini jadi salah satu dasar penghitungan pemberian dana talangan terkait defisit JKN triliunan rupiah. Terlebih iuran JKN juga naik. Publik berhak tahu hasil pemeriksaannya dan mengawal upaya pembenahan dari hasil audit BPKP tersebut,” paparnya kepada Ekbis Liputan6.com, Jumat (10/2/2023).

Mengacu data BPJS Kesehatan, aset bersih Dana Jaminan Sosial (DJS) dalam program Jaminan Kesehatan Nasional di sepanjang 2019 memang tercatat defisit hingga Rp51 triliun.

Hal lain, Almas melanjutkan, hasil audit BPKP terhadap program JKN sebagaimana dipaparkan di DPR juga menemukan adanya kecurangan atau fraud.

“Sebelumnya, kami bersama jaringan melakukan pemantauan terhadap JKN dan menemukan ada potensi fraud yang dilakukan peserta, petugas BPJS, pemberi layanan kesehatan, maupun penyedia obat dan alkes,” ungkapnya.

SN 09/Editor